Когнитивно-поведенческая психотерапия

Когнитивные подходы в психотерапии психической травмы

М.ПАДУН, Н.ТАРАБИНА

По результатам многочисленных исследований, когнигивно- бихевиоральный подход - один из наиболее эффективных направлений в психотерапии посттравматического стресса. Анализ работ в этой об­ласти показывает, что когнитивная психотерапия травмы включает в себя несколько направлений.

Первое - фокусируется на распознавании и коррекции дисфункцио­нальных убеждений индивида, связанных с представлениями о собст­венной незащищенности, враждебности окружающего мира, а также с утраченным доверием к людям, самообвинениями, сниженной само­оценкой, негативным взглядом на будущее, потерей духовных ценно­стей. Так, например, развившееся в результате переживания насилия убеждение "Все мужчины опасны" может сформировать у пострадавшей избегающее поведение и неспособность устанавливать отношения с противоположным полом. Травма, полученная в автомобильной катаст­рофе по вине находящегося под воздействием алкоголя водителя, может привести участников аварии не только к убеждению об опасности езды на автомобиле, но и подорвать представления о доверии к миру в целом.

Второе направление когнитивной психотерапии психической травмы базируется на описанной выше "теории семантических сетей" П.Лэнга. Терапевтическое вмешательство предполагает активацию сформиро­вавшихся в результате переживания травматического опыта "структур страха" и заполнение их новой "нетравматической" информацией (Foa,Riggs, Massie & Yarczover, 1995).

Третье направление составляет работа с нарративами травмирован­ных индивидов, где главный акцент ставится не на отдельных элементах дисфункциональных когниций, а на нарративе в целом (Meichenbaum & Fong, 1993). Характеристики нарратива (целостность, последователь­ность, непротиворечивость и т.д.) отражают способность индивида к совладанию с травматическим опытом.

Когнитивная терапия может проводиться как сама по себе, так и в сочетании с бихевиоральными техниками. В тех случаях, когда основная ее цель - изменение дисфункциональных когниций, используется техни­ка когнитивного реструктурирования (КР), которая включает несколько этапов. На первом - пациенты обучаются распознавать свои дисфунк­циональные мысли (т.е. те мысли, которые вызывают негативные эмо­циональные состояния). Затем производится проверка валидности этих мыслей и конфронтация с ними. На третьем этапе дисфункциональные когниции заменяются более адаптивными и логичными. Так, например, одним из убеждений, сформировавшихся у женщины, изнасилованной в городском парке, будет убеждение: "Если я пойду туда снова, то под­вергну себя опасности". Аргументом за это убеждение является сам факт, что женщина подверглась насилию именно в этом месте. Аргу­ментом "против" является то, что она проходила по этому месту множе­ство раз, а также тысячи людей проходили там до и после инцидента. Таким образом, аргументы против данного убеждения перевешивают аргументы "за", приводя к закономерному выводу: "Этот парк в целом - вполне безопасное место, и, несмотря на то, что этот несчастный случай настиг меня именно здесь, это не означает, что я окажусь в опасности, если снова приду туда. Я предприму специальные меры предосторожно­сти, и не буду удаляться в сторону от центральных аллей в темное время суток" (Meadows & Foa, 1998).

КР является одним из компонентов терапии ПТСР наряду с вскры­вающей терапией и тренингом стрессоустойчивости. В исследовании Франка с соавт. (Frank et а!., 1988) было показано, что в результате при­менения техник КР наблюдается снижение посттравматической сим­птоматики.

Одним из распространенных сегодня направлений терапии пациен­тов, переживших насилие, является и когнитивная процессуальная пси­хотерапия (КПТ) (Resick & Schnicke, 1992а). Ее теоретической основой выступает положение, согласно которому в результате травматизации происходит изменение базисных схем индивида. Психотерапевтическая работа с пациентами, пережившими насилие, направлена на когнитив­ное реструктурирование пяти основных компонентов базисных схем - представлений о безопасности, доверии, силе собственного "Я", само­ценности и интимности (McCann & Pearlmen, 1990). С каждой темой ведется отдельная работа на отдельной сессии. КПТ также включает элементы вскрывающей психотерапии, когда клиента просят в деталях описать на бумаге травматическую ситуацию, после чего он зачитывает созданный им текст на сессии. Эффективность КПТ была показана на выборке переживших насилие женщин (Resick & Schnicke, 1992b), у ко­торых после ее прохождения снизилась симптоматика посттравматиче­ского стрессового расстройства и депрессии.

Важная составляющая процесса совладания с травмой - осмысление индивидом происшедшего, сообщение травматической ситуации опре­деленного смысла в контексте жизни в целом, а также осознание собст­венного вклада в случившееся. В связи с этим одной из главных тем когнитивной психотерапии ПТСР является психотерапия чувства вины, связанного с травмой (Kubany, 1998). Результаты проведенных исследо­ваний показывают, что именно чувством вины нередко обусловлена симптоматика ПТСР, суицидальные тенденции и депрессия, переживае­мая жертвой (Kubany еt аl., 1996).

Посттравматическая вина представляет собой сложный когнитивно- аффективный комплекс, который включает в себя:

•1) ответственность за причины и результаты происшедшего;
•2) убеждение в неоправданности предпринятых индивидом действий;
•3) представление о нарушении индивидом существующих моральных норм;
•4) убеждение, что индивид знал, как поступить иначе.
Таким образом, по мнению когнитивных психотерапевтов, индиви­ды, страдающие от чувства вины, вызванного травмой, имеют когни­тивные нарушения, связанные с представлением о непредусмотритель­ности, неоправданности своих действий, а также об ответственности за происшедшее. В когнитивных нарушениях подобного рода проявляется ошибочное мышление травмированных индивидов, которое должно быть подвергнуто коррекции в процессе терапии.

Цель когнитивной психотерапии связанного с травмой чувства вины - такое переосмысление пациентом произошедшего, при котором он достигает объективного взгляда на свою роль в травмирующем событии (Kubany, 1997). Терапия чувства вины включает несколько этапов:

•1) оценку чувства вины;
•2) дебрифинг вины (выяснение всех подробностей);
•3) коррекцию ошибок мышления.
На первом этапе терапевт производит оценку причин и источников чувства посттравматической вины, выявляет ошибки мышления травми­рованного пациента, а также дает примерный прогноз результатов пси­хотерапии. На втором этапе пациент рассказывает в деталях о том, что произошло в травмирующей ситуации, - он описывает ощущения (зву­ки, образы, запахи), мысли, чувства, действия всех участников в мель­чайших подробностях. После этого терапевт просит пациента сконцен­трироваться на самом тяжелом моменте травмирующей ситуации и опи­сать свои мысли и чувства, переживаемые тогда. Далее в полуструкту­рированной форме терапевт работает с ошибками мышления пациента: он поочередно конфронтирует с ними, демонстрируя пациенту несо­стоятельность его суждений. Так, например, при работе с убеждением о личной ответственности за происшедшее терапевт и пациент сначала должны развести понятия причины-следствия (что-то привело к тому- то) и обвинения в собственный адрес (что-то привело к тому-то из-за неправильных действий). Затем пациента просят составить список всех людей (кроме себя) и внешних факторов, так или иначе причастных к травматическому событию и его результатам, и, не прибегая к обвине­ниям, на причинно-следственном уровне оценить процентное соотноше­ние вклада каждого фактора в то, что произошло. На заключительном этапе пациент производит переоценку собственной ответственности. Клиент также получает домашние задания для мониторинга собственно­го мышления и самостоятельного выявления когнитивных ошибок.

В настоящей статье мы предприняли попытку познакомить читателя с проблемой базисных когнитивных схем и их роли в совладании с пси­хической травмой. Подводя итоги нашего обзора, можно утверждать, что когнитивное направление в изучении психической травматизации относится к числу перспективных, как в исследовательской, так и в те­рапевтической практике.

*Материалы взяты из статьи Тарабиной Надежды, Падун Марии "Психическая травма и базисные когнитивные схемы личности", Московский Психотерапевтический Журнал, № 1 (36).

*Тарабина Надежда Владимировна, Падун Мария Анатольевна - Институт психологии РАН, лаб. психологии посттравматического стресса и психотерапии.

http://traumatherapy.com.ua/ru/resourses/2012/05/02/kognitivnye-podhody-v-psihoterapii-psihicheskoj-travmy/